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Guia de Autorização de Exames

Sistema Chequinho • Prefeitura Municipal

Número CHQ20251112882
Dados do Paciente
Nome: José da Silva
CPF: 123.456.789-00
Cartão SUS: 123456789012345
Nascimento: 15/05/1980 (45 anos)
Endereço: Rua A, 100 , Centro
Médico Solicitante
Nome: Dr. Pedro Oliveira
CRM: GO-34567
Especialidade: Endocrinologia
Unidade: Laboratório Municipal
Local: Laboratório de Análises Clínicas
Exames Solicitados
Código Descrição do Exame Tipo
HMG001 Hemograma Completo Simples
TSH001 TSH Simples
Total: 2 exame(s) solicitado(s)
Data de Emissão 26/11/2025
Válido até 26/12/2025
Dr. Pedro Oliveira
CRM: GO-34567
Carimbo / Assinatura
Unidade de Saúde